jueves, 21 de abril de 2016

Desprendimiento de Retina: Síntomas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.


Hoy el Dr. Rodrigo Abreu nos explicará el diagnóstico, tipos y el  tratamiento del Desprendimiento de Retina (DR).

El desprendimiento de retina tiene una incidencia aproximada de 1 de cada 10.000 personas. Aunque puede afectar a cualquier edad, es más frecuente entre los 40 y los 70 años de edad, así como en pacientes miopes (40% de los casos), traumatismos (10% de los casos) y aquellas personas con antecedentes familiares de desprendimiento de retina. Los dos ojos se pueden afectar en el 10% de los casos.

El  desprendimiento de retina consiste en la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario que es el tejido subyacente, causado por la acumulación de líquido entre ambos.


Síntomas
Los síntomas típicos son: la visión de destellos o luces, visión borrosa o defectos en el campo visual referidos como una cortina gris o negra por parte del paciente

Las miodesopsias son conocidas como moscas volantes y se caracterizan por ser objetos transparentes, de formas diversas y móviles que se interponen en el campo visual. A veces suelen ser múltiples y negros, lo que puede ser originado por células del epitelio pigmentario de la retina liberadas en la cavidad vítrea o por una hemorragia.


Las fotopsias o destellos luminosos suelen ser repetitivos y localizados sobre un mismo sector del campo visual, pudiéndonos indicar la presencia de una tracción vitreo-retiniana. Ésto nos puede hacer sospechar la presencia de una rotura retiniana, aunque no siempre aparecen como síntoma previo.

A veces el paciente nota directamente la pérdida completa o parcial de campo visual, refiriéndose a la misma como una cortina negra que va descendiendo y tapándole la visión  Éste síntoma es muy sugestivo de desprendimiento de retina.

Si el área de desprendimiento es muy periférica o pequeña es posible que los síntomas sean prácticamente inexistentes.

Cualquiera de estos síntomas deben ponernos en alerta y son un motivo de consulta con un oftalmólogo En el caso del desgarro retiniano, un tratamiento precoz puede evitar un desprendimiento de retina como complicación del mismo y sí ya se ha producido el tiempo de espera hasta la cirugía es un factor de riesgo importante con vistas al pronóstico visual del paciente.

Diagnóstico
La anamnesis nos aporta una valiosa información, así como una orientación diagnóstica bastante aproximada. Ante cualquiera de los síntomas anteriormente descritos, se debe remitir inmediantamente al oftalmólogo para que realice una exploración ocular completa que incluye agudeza visual y exploración del fondo de ojo, con dilatación pupilar completa, mediante oftalmoscopía indirecta con o sin identación escleral. 

Clínica
El desprendimiento de retina lo podemos clasificar en tres tipos si atendemos al mecanismo de producción del mismo: regmatógeno, traccional y exudativo.

-       Regmatógeno: causado por una rotura o desgarro retiniano que frecuentemenete aparece tras un desprendimiento de vítreo posterior  Esto permite el paso de un vitreo licuado hacia el espacio subrretiniano, lo que produce la separación de la retina neurosensorial.


-       Traccional: causado por las tracciones que producen membranas o tejido neoformado. Éstas traccionan de la retina y la levantan. Las causa principale es la retinopatía diabética proliferativa
-       Exudativo: en este caso la retina no tiene soluciones de continuidad ni tracciones, pero sí hay problemas de permeabilidad vascular debido a patologías oculares o sistémicas o secundario a tumores, lo que produce la acumulación de líquido subrretinianao. A diferencia de los tipos anteriores el tratamiento no suele ser  quirúrgico sino el de la patología de base. 

Tratamiento
El objetivo del mismo es la reaplicación de la retina al epitelio pigmentario, para lo cual hemos de drenar el líquido subyacente y sellando la posible rotura o desgarro mediante fotocoagulación láser, criorretinopexia o ambas.

El tratamiento es siempre quirúrgico, salvo en los desprendimientos exudativos que puede ser el de la patología de base, existiendo dos vías de realización:

-       Externa:  Se utilizan procedimientos esclerales de identación radiales, cricunferenciales o ambos. Es de utilidad sólo en casos seleccionados, tiene un índice de éxitos menor que la vitrectomía, pero es menos invasiva y el riesgo de aparición de catarata post-quirúrgica es mucho menor.
-       Interna: Realizamos una vitrectomía accediendo a la cavidad vitrea vía pars plana. Es como si realizaramos una laparoscopia digestiva, pero en este caso estamos dentro del globo ocular. Es el procedimiento más extendido, con mayor índice de éxito y nos permite la utilización intraocular de gases, líquidos de alto peso molecular que nos ayuden a reaplicar la retina e incluso aceite de silicona, en los casos complicados . Los intrumentos para vitrectomía ha sufrido un gran desarrollo en lo súltimos años, sobre todo en el calibre, lo que nos permite realizarla en el caso de las 23 y 25-gauge sin sutura sesclerales ni conjuntivales con lo que obtiene una menor inflamación y secundariamente una recuperación funcional mas rápida.
-       Mixta: Dependiendo de factores como si el paciente está operado de cataratas o no, localización, extensión y número de desgarros y del tiempo de evolución del desprendimiento se puede realizar la aplicación de un cerclaje y una vitrectomía.

Al finalizar la cirugía podemos dejar dentro del ojo diversos gases, que nos permiten mantener la retina aplicada siempre que se mantenga una posicionamiento adecuado de la cabeza sobre todo los primeros días. En casos muy concretos de desprendimiento de retina, generalmente complicados y de un peor pronóstico, se suele dejar intraocularmente silicona. Lo habitual es que de 3 a 6 meses se retire si consideramos que la retina puede permanceer reaplicada, ya que puede producir como efectos secundarios. El uso de la silicona nos evita los problemas derivados del uso de gases como la necesidad de posicionamiento.

Pronóstico
El tratamiento quirúrgico actual del desprendimiento de retina obtiene un índice de éxito de apróximadamente un 90% con una sola cirugía, por lo que  hemos de tener en cuenta que el resto va  a necesitar necesitar dos o más reintervenciones.


La cantidad de visión recuperada y el tiempo en lograrlo depende de cada caso en particular y factores como: la extensión del mismo, la afectación o no de la mácula (zona de máxima visión) y del tiempo de evolución. Si la mácula no se afecta, se suele recuperar la visión inicial. Si la mácula ha estado afectada 10 o más días, la recuperación visual es buena y si el tiempo es superior a 2 meses el pronóstico visual es muy pobre.

La mejor forma de prevenir el desprendimiento de retina es realizar revisiones oftalmológicas, bajo dilatación pupilar, de forma periódica, sobre todo si haya antecedentes personales o familiares.

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